Утверждена
постановлением Правительства Российской Федерации
от 31 марта 2020 г. № 384
ТИПОВАЯ ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка 
в возрасте от 3 до 7 лет включительно
В  Областное государственное казенное учреждение «Управление социальной защиты населения по городу Иркутску»
(орган, организация)
от  Ивановой Марии Петровны
(ф.и.о.)
899977766
__________________________________________ 
(номер телефона)
Прошу предоставить ежемесячную денежную выплату на ребенка в возрасте от 3 до 7 лет включительно (далее – ежемесячная выплата) на следующих детей:
№ 
п/п	Фамилия, имя, отчество 
ребенка	Число, месяц и год рождения	Реквизиты актовой записи 
о рождении (номер, дата 
и наименование органа, 
составившего запись)	
1	Иванов Иван Иванович	01 января 2017	 №6566 от 10 января 2017 года 
отдел по г.Иркутску/Октябрьский район/в управлении государственной регистрации службы записи актов гражданского состояния Иркутской области	
2	  - 	-	-	
3	  -	- 	-	

Сведения о составе семьи:
№ 
п/п	Фамилия, имя, 
отчество 
(при наличии)	СНИЛС	Степень родства 1	Документ, удостоверяющий личность	Дата 
и место рождения	Гражданство	Место жительства 
(по паспорту 
и по месту пребывания)	Сведения 
об иных доходах 2	Реквизиты актовой записи 
о регистрации брака 
(номер, дата 
и наименование органа, составившего запись) – для супруга	
1 3	Иванова Мария Петровна	222-333-444_55	мать	паспорт серия 2511 номер 222333, выдан 12.02.2001 ОВД Октябрьского района г.Иркутска код подразделения 380-004 	29.12.1980	РФ	г.Иркутск, б. Гагарина, дом 181, кв.1	алименты  на Петрова Илью Владимировича (сумма помесячно за последние 12 месяцев, предществующих 6 календарным месяцам перед месяцем обращения месяцу обращения) 		
2	Иванов Сергей Иванович	111-222-333_44	супруг	паспорт серия 2511 номер 333444, выдан 13.03.2000 УВД Ленинского района г.Тюмень
код подразделения 410-004	30.12.1980	РФ	г.Иркутск, б. Гагарина, дом 181, кв.1	нет	№3590 от 11 ноября 2010 года отдел регистрации браков по г.Иркутску управления службы ЗАГС Иркутской области	
3	Иванова Ирина Сергеевна	333-444-555_66	дочь	свидетельство о рождении серия I-СТ №813177, выдан ЗАГС г.Иркутска
актовая запись о рождении 
№3591 от  18.03 2010 года отдел регистрации рождений г.Иркутску управления службы ЗАГС Иркутской области
	08.03.2010	РФ	г.Иркутск, б. Гагарина, дом 181, кв.1	нет		
4	Петров Илья Владимирович	444-555-666_77	сын	паспорт серия 2511 номер 333441, выдан 23.03.2014 УВД Ленинского района г.Иркутска
 код подразделения 380-004
актовая запись о рождении 
№3592 от  01.03 2003 года отдел регистрации рождений г.Иркутску управления службы ЗАГС Иркутской области	23.02.2003	РФ	г.Иркутск, б. Гагарина, дом 181, кв.1	Стипендия  ИРНИТУ (сумма помесячно за последние 12 месяцев, предшествующих 6 календарным месяцам перед месяцем обращения)		
5	Иванов Иван Иванович	666-777-888_99	сын	свидетельство о рождении серия III-СТ №718565, выдан ЗАГС г.Иркутска 10.-1.2017 	01.01.2017	РФ	г.Иркутск, б. Гагарина, дом 181, кв.1	нет		

V	Ежемесячную выплату прошу выплачивать через кредитную организацию:	

Наименование кредитной организации	БАЙКАЛЬСКИЙ БАНК ПАО СБЕРБАНК	
БИК кредитной организации	042520607	
ИНН кредитной организации	7707083893	
КПП кредитной организации	773601001	
Номер счета заявителя	11111111111111111111	
Или:   НЕ ЗАПОЛНЯТЬ!!!!!!
	Ежемесячную выплату прошу выплачивать через почтовое отделение:	

Адрес получателя	НЕ ЗАПОЛНЯТЬ!!!	
Номер почтового отделения	НЕ ЗАПОЛНЯТЬ!!!	

Дата	«		»		20		г.	Подпись заявителя